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第一節 影像診斷原則與步驟

醫學影像診斷包括Ｘ線、CT、MRI、超聲等，是重要的臨床診斷方法之一。為了達到正確診斷，必須遵循一定的診斷原則和步驟，才能全面、客觀地作出結論。

一、影像診斷原則

一般應掌握16字原則，即全面觀察、具體分析、結合臨床、綜合診斷。

(一)全面觀察

應用解剖、生理和各種影像方法成像基礎知識，通過全面細致的觀察，達到發現異常影像表現的目的。

(二)具體分析

發現異常影像后，詳細分析它的密度(信號)特點、位置、分布、大小、形態、邊緣、數目、周圍情況、功能變化及動態變化情況，運用病理學等方面的知識，具體分析異常表現所代表的病理意義。

(三)結合臨床

由于存在“同影異病，同病異影”問題，因此具體分析弄清異常影像所代表的病理性質后，必須結合病人的臨床資料(包括病人的年齡、性別、癥狀、體征、實驗室檢查和其他輔助檢查結果，還有病人的現病史、既往史、居住地、職業史等)進行分析，明確該病理性質的影像所代表的疾病。

(四)綜合診斷

所得影像診斷一般有３種：

①肯定性診斷：影像診斷在資料齊全、疾病本身有特異征象時，則可以明確診斷；

②可能性診斷：通過對獲得的影像信息的分析，尚無法確定病變的性質，只能提出某種或某幾種病變的可能，建議作進一步的相關檢查或隨診觀察或試驗性治療；

③否定性診斷，即經過影像學檢查，排除了某些疾病；但應注意它有一定的限度，因病變從發生到出現影像學表現需要一定的時間，在這個時間內影像學檢查陰性，在另一時間檢查可能出現陽性表現。

影像醫學自身是一個整體體系，雖然各種成像技術的成像原理不同，但都是使人體內部結構和器官形成影像，其中每一種成像 手段均以其獨特的成像原理從不同角度直接或間接地反映人體疾 病的本質。鑒于各種影像學方法間的互補性，在很多情況下常需要利用不同檢查方法提供的信息互相補充、互相參照、互相對比，從多方位、多角度反映疾病的本質，從而得出正確的結論。

二、影像診斷步驟

(一)了解病史及檢查資料

分析影像之前，應詳細了解病史和其他相關檢查資料，使閱片既全面又有重點，利于影像診斷。

(二)了解技術條件及檢查方法

影像圖像上有許多信息，包括

①病人的資料，如姓名、檢查號、性別、年齡、檢查時間等；

②技術條件信息，如在分析CT圖像前需了解掃描序號、kV、ｍＡ、層厚、掃描架轉角、是平掃還是增強掃描、窗技術情況以及興趣區大小、CT值等等；在分析MRI圖像前，應首先明確各圖像的掃描序列、是T1WI還是T2WI等，這是因為不同組織器官在不同參數脈沖序列掃描時，它們的MRI特征和信號強度是不盡相同的。這些病人材料及技術信息是影像讀片的基礎。

(三)明確所分析的圖像是正常的還是異常的

在確定所分析圖像上是否有異常前，要掌握以下幾方面的基本知識：

①熟悉基本解剖知識。例如不要把正常后顱凹的頸靜脈骨性結節當成異常征象，也不要把肝門、肺門的大血管斷面當成異 常征象。

②熟悉各種器官或器官內各種組織的密度或信號特點。例如正常腦灰質的ＣＴ密度比腦白質的密度高，勿誤認為異常ＣＴ征象。

③了解部分容積效應對影像檢查的影響。勿把橫膈頂、腎臟上下極誤認為異常征象等。

④熟悉各種圖像上的常見偽影類型。如ＣＴ顱底易產生骨性偽影，可以影響顱底腦組織結構是否異常的辨認。又如器官不自主運動產生的偽影，可影響縱隔、肺門以及腹腔臟器的觀察等。但應注意，疾病的產生與發展是互相聯系的，而任何一種圖像信息都是機體病變的瞬間記錄，且各種檢查手段顯示病變的能力及顯示病變的內容也不完全一樣，某些早期病變或隱匿病變在某一影像檢查時可能表現為陰性。

(四)具體分析異常病灶的詳細情況

包括病灶的密度(信號)特點、位置、分布、大小、形態、邊緣、數目、周圍情況、功能變化及動態變化情況等。

(五)結合臨床資料，綜合分析，作出影像診斷

在作影像學診斷結論時，要遵循實事求是的原則。因為并不是所有病變均能作出定性診斷的，定性診斷率高低與各種影像檢查方法有關，如Ｘ線定性診斷率較低，而某些部位的ＣＴ、ＭＲＩ定性準確率可達９５％；定性診斷率的高低，還與醫生的臨床經驗和影像學診斷經驗有關，所以，若能明確診斷的，絕不能含糊診斷；如果定性診斷確實困難的，可根據病情提出某種或某幾種病變的可能，建議作進一步的相關檢查或進行某種治療后復查，如有必要還可建議病人做活檢或外科探查。

三、閱片方法

(一)系統觀察

閱片時切忌無順序的亂觀察或只注意醒目病變，應養成系統觀察的習慣，按一定順序進行，防止遺漏病變。例如觀察骨骼系統照片，應依次為骨組織、周圍軟組織和鄰近關節組織；進而觀察骨組織時，應依次為骨干、干骺端和骨骺；而且每個部位又依次觀察骨髓腔、骨皮質和骨膜等。又如ＣＴ圖像是斷層圖像，所以要了解某一器官的全部情況，則需一組連續系列多幅圖像，常為１０幅乃至幾十幅，需仔細觀察每一幅圖像，然后通過思維而構成某一器官或結構的立體圖像。

(二)對比觀察

同一張片內，采用對比觀察易于發現病變，如胸部照片，常采用左右對比，上下對比，這樣容易發現病變。有時人體對稱部位的某一側發生傷病，只有一側照片，難于判斷有無異常，遇此情況應照對側照片對比，例如判斷小兒肘關節有無骨骺分離常需兩側對比。

(三)前后觀察

兩次以上照片采用前后對比觀察，不僅利于發現病變，還能動態觀察確定病變性質，判斷治療效果等。

第二節 ＣＴ圖像閱片步驟和方法

CT圖像的形成同普通X線片圖像的形成一樣，是依據器官和結構間或正常與異常組織間密度上的差別。因此闡述普通X線片圖像時密度的概念也適用于CT圖像，觀察與分析方法也類同。例如密度高的影像稱為高密度影，反之為低密度影。但是CT圖像是利用組織間的密度差經計算機計算出的重建圖像，又是斷層圖像，所以在具體觀察與分析時又有些不同。

第一步 了解病人的病情和臨床資料，以明確每個病人 CT閱片的目的和重點。

第二步 了解CT圖像上的信息。

CT圖像上有許多信息，包括病人的材料，如姓名、CT號、性別、年齡等，與技術條件信息，如掃描序號、kV、MAS、層厚、掃描架轉角、是平掃還是增強掃描、窗技術情況、興趣區大小及CT值等等，其中重點觀察病人的性別、年齡、掃描層厚、是平掃還是增強掃描、窗技術情況、興趣區大小及CT值，這些信息對診斷很有幫助。

第三步 仔細觀察每一幅平掃圖像。

1.CT圖像是斷層圖像，所以要了解某一器官的全部情況，如腦或肝則需一組連續系列多幅圖像，常為１０幅乃至幾十幅。對每一幅圖像都要仔細觀察，要按掃描層次的順序閱片，既可以從上到下，也可從下到上有順序地逐層閱片，這有助于識別部分容積效應，也不至于把某些管道性正常解剖結構誤認為病變或腫瘤。注意觀察每一器官或結構是否正常，并盡力對每一影像給予合理解釋，然后通過思維而構成某一器官或結構的立體圖像。

2.注意閱讀不同窗寬和窗位技術條件下的ＣＴ圖像。“窗寬”和“窗位”是根據檢查的目的要求和部位確定的，合適的“窗寬”、“窗位”的 ＣＴ圖像才不會遺漏病灶。如胸部ＣＴ有肺窗和縱隔窗，可先觀察肺窗片，再觀察縱隔窗片，也可反之，或同一層面肺窗和縱隔窗對照著觀察。

第四步 以形態、密度等多方面分析每一個器官。

形態方面主要觀察器官的大小、形態、輪廓變化；密度方面主要觀察器官的密度有無一致性(普遍性)或局限性增高或減低。對于局限性密度改變要注意病灶的位置、ＣＴ值、大小、數目、形態、輪廓、邊緣及相鄰結構的變化；另外還要觀察器官的位置有無改變。凡是病灶密度低于所在器官或結構的密度，稱之為低密度灶；若病灶密度高于所在器官或結構的密度，稱之為高密度灶；若病灶密度與所在器官或結構的密度相等或相近，稱之為等密度病灶；若病灶兼有高、低、等密度改變稱之為混雜密度灶。

第五步 仔細觀察每一幅增強掃描圖像。

要與平掃圖像相對照進行觀察，注意分析病變有無強化、強化的程度及強化形式，對于動態增強，要注意觀察不同時相(如動脈期、門脈期等)病變的強化特點，以利于定性診斷。

如果增強掃描后，病灶密度仍同平掃時一樣，即沒有密度改變，稱為無強化，如果病灶密度增高了，稱之為有強化。強化的程度可以是輕微強化或明顯強化。強化的形式大致可分為均勻強化、斑狀強化、環狀強化和不規則強化。均勻強化是指病灶密度呈均勻一致的增高，使病灶邊緣更為清楚；斑狀強化是指病灶呈斑點狀、斑片狀密度增高；環狀強化是指病變周邊出現線狀或帶狀高密度影；不規則強化則是病變強化形態不一，成為混雜密度。

第六步 結合臨床資料，綜合分析，得出正確的診斷。

結合病人的臨床資料(包括病人的年齡、性別、癥狀、體征、實驗室檢查、現病史、既往史、居住地、職業史等)和其他輔助檢查結果(如Ｘ線檢查、超聲檢查等)，進行綜合分析，最后得出正確的結論。

第三節 MRI 圖像閱片步驟和方法

MRI圖像是利用氫原子核在磁場內共振所產生的信號經重建而形成的，因此在MRI圖像中使用的是“信號”的概念，而不是CT圖像中使用的“密度”概念，在MRI圖像中描述病變均使用“異常信號灶”來表示。由于MRI的成像原理與CT完全不同，因此它的圖像與CT圖像有不少不同之處：

１．多方位圖像：MRI圖像不僅有橫斷面圖像，還常有矢狀面、冠狀面圖像。

２．多參數圖像：MRI圖像有T1加權像(T1WI)、T2加權像(T2WI)、質子密度加權像(PDWI)、彌散加權像(DWI)、水抑制像(FLAIR)、脂肪抑制像(STIR)、磁共振波譜分析像(MRS)、磁共振血管造影像(MRA)、磁共振尿路造影(MRU)、磁共振胰膽管造影(MRCP)等多種，同一組織在不同的加權圖像上，其信號表現是不同的。

３．多序列成像：MRI檢查需選擇適當的掃描序列，常用的有SE序列(自旋回波序列)、GRE序列(梯度回波序列)、IR序列(反轉恢復序列)、FLAIR(水抑制序列)、STIR(脂肪抑制序列)等，同一組織在不同的掃描序列上，其信號表現是不同的。

由于MRI圖像的上述“三多”特點，導致同一個病人有各種不同的MRI圖像，因此閱片時較CT要更仔細。但 MRI檢查與CT檢查一樣，也主要是平掃和增強掃描兩種方法，圖像也是黑白灰階

圖像，閱片方式也基本相同。

第一步 了解病人的病情和臨床資料，以明確每個病人MRI閱片的目的和重點。

第二步 了解MRI圖像上的信息。

包括MRI設備的類型、磁場強度和掃描技術條件、使用的脈沖序列，是T1WI、T2WI還是ＰＤＷＩ，是橫斷位圖像、還是矢狀位、冠狀位圖像，是平掃還是增強掃描、掃描層厚、病人的姓名、性別、年齡等，這些信息對診斷很有幫助。

第三步 有序地、仔細地觀察每一幅平掃圖像。

１．一般先閱讀橫斷位片(自上而下或自下而上)，然后再矢狀位片(自右向左或自左向右)，最后再冠狀位片(自前向后或自后向前)；也可先矢狀位片，再橫斷位片和冠狀位片。

２．每種體位，先閱讀T1WI，再T2WI，然后再閱讀其他加權像(PDWI、FLAIR像、STIR像、DWI、MRA、MRCP、MPU 等)；也可先T2WI，再T1WI，然后閱讀其他加權像。

３．對每一幅圖像都要仔細觀察，注意觀察其中每一器官或結構是否正常，并盡力對每一影像給予合理解釋，然后通過思維而構成某一器官或結構的立體圖像。

第四步 從形態、信號等多方面分析每一個器官和結構。形態方面主要觀察器官的大小、形態、輪廓變化；信號方面主要觀察器官的信號有無一致性(普遍性)或局限性增高或減低。對于局限性信號改變要注意病灶的位置、在不同加權圖像上的信號特點、病灶大小、數目、形態、輪廓、邊緣及相鄰結構的變化，對MRS圖像還要觀察病灶內化學成分的變化；另外還要觀察器官的位置有無改變。

凡是病灶信號低于所在器官或結構的信號，稱之為低信號灶；若病灶信號高于所在器官或結構的信號，稱之為高信號灶；若病灶信號與所在器官或結構的信號相等或相近，稱之為等信號病灶；若病灶兼有高、低、等信號改變稱之為混雜信號灶。

第五步 仔細觀察每一幅增強掃描圖像。

MRI增強掃描一般只做T1WI，因此增強圖像只要與平掃的T1WI對照進行觀察，注意分析病變有無強化、強化的程度及強化形式，對于動態增強，要注意觀察不同時相(如動脈期、門脈期等)病變的強化特點，以利于定性診斷。

如果增強掃描后，病灶信號仍同平掃時一樣，即沒有信號改變，稱為無強化，如果病灶信號增高了，稱之為有強化。強化的程 度可以是輕微強化或明顯強化。強化的形式大致可分為均勻強 化、斑狀強化、環狀強化和不規則強化。均勻強化是指病灶信號呈 均勻一致的增高；斑狀強化是指病灶呈斑點狀、斑片狀信號增高； 環狀強化是指病變周邊出現線狀或帶狀高信號影；不規則強化則是病變強化形態不一，成為混雜信號灶。

第六步 結合臨床資料，綜合分析，得出正確的診斷。

結合病人的臨床資料(包括病人的年齡、性別、癥狀、體征、實驗室檢查、現病史、既往史、居住地、職業史等)和其他輔助檢查結果(如CT檢查、X線檢查、超聲檢查等)，進行綜合分析，最后得出正確的結論。

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總結

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