（本文由知乎答主莊有貓撰文，騰訊科技整理，作者系知乎醫學話題優秀回答者、日本北海道大學碩士、丁香醫生簽約作者）

　　4 月 11 日，吉利德在《新英格蘭醫學》雜志上發布了瑞德西韋（Remdesivir）治療新冠肺炎（COVID-19）的首個臨床研究結果。結果顯示，在 53 名來自美國、歐洲、加拿大及日本的嚴重和危重新冠肺炎患者中，瑞德西韋給 68%（36 人）的患者帶來臨床改善。其中，57％（30/53）接受機械通氣的患者中有 17 例已拔管。共有 47％（25/53）的患者出院，13％（7/53）患者死亡；在接受有創通氣的患者中，死亡率為 18％（6/34），而未接受有創通氣的患者為5％（1/19）。

　　在安全性方面，總計 32 名患者（60%）出現副作用，最常見的是肝臟酶指標升高、腹瀉、皮疹、腎功能障礙和高血壓。總計 12 名（23%）患者出現嚴重副作用，其中包括多器官多器官功能障礙綜合征、敗血性休克、急性腎臟損傷和高血壓。

　　先把這個結果的幾個重點給大家劃出來：

　　-這個公布的是「同情給藥」的研究結果，患者都是重癥患者，包括需要接受機械通氣治療或者已經上了 ECMO 的；

　　-在最終收集到的數據中，68% 的重癥患者獲得了臨床改善，其中有創機械通氣患者的病死率為 18%；

　　-總體來說，瑞德西韋可以有效改善重癥患者的臨床表現，降低機械通氣患者的病死率；

　　什么是同情給藥？

　　同情給藥這是一種基于人道主義的用藥方式。很多國家都已經有同情給藥制度，標準沒有太大差別。根據咱們的標準，同情給藥的目標人群是患有危及生命（或者嚴重影響患者生活質量）的疾病、需早期干預、但是目前無有效治療手段的疾病的患者。

　　通常來說，一個藥物在實驗室里開發出來之后，必須經過漫長的臨床試驗結果才能上市。然而，有些患者病情較重無法入組，或者臨床試驗尚未獲得所在國的批準，而這個時候這個藥物可能是他最后的救命稻草。

　　這時候醫生會盡一切辦法為患者尋找可能有效的藥物，哪怕是冒著各種各樣的風險，這就催生了“同情給藥”制度。在美國，美國的藥品審評研究中心每年平均收到 1215 份同情給藥的申請，其中 99.5% 獲批。

　　同情給藥，于患者而言是新的希望， 于醫生而言是新的武器，然而對于藥企本身來說，同情給藥往往不是最佳選擇。這是因為，接受同情給藥的患者通常都是重癥患者，病情千變萬化，同情給藥并不像隨機對照雙盲臨床試驗那樣，有嚴格的入組標準來控制變量，因此同情給藥的結果往往更加不可控，另外藥企還可能面臨潛在的法律風險。

　　越年輕，用藥效果越好

　　說完同情給藥，咱們回到論文本身。下圖 NEJM 這項研究的患者來源，我根據文章的數據簡單做了個圖。

　　這些新冠肺炎患者都是重癥患者，來自美國、歐洲/加拿大和日本，患者的自然吸氣氧飽和度低于 94%，或者已經開始接受呼吸機治療。最終除去無法分析 8 例的患者，在剩下的 53 位患者中，美國（22 位）是最多的，其次是意大利（12 位）和日本（9 位）。

　　在這 53 名患者中，有 30 名患者（57％）正在接受機械通氣治療，而 4 名（8％）正在接受 ECMO 治療。

　　這些患者的臨床數據見下圖。基線是患者們開始使用瑞德西韋治療的日期。條狀圖從深紅到淺黃，表示的是患者接收的氧氣支持類型，顏色由深到淺分別是：

　　ECMO、機械通氣（通常指氣管插管）、無創正壓通氣、高流量輸氧、低流量輸氧和環境空氣（通常指正常呼吸）。一些朋友通過這次疫情知道了有 ECMO 這種設備，它的重要性可以看下這幅圖——ECMO 再上去就沒有了。

　　簡單來說，顏色越深的氧氣支持創傷越大，也說明患者情況越重。

　　而左側的藍色圓形，表示患者治療后的狀態，分別是改善、不變和惡化；右側標志，黑色正方形表示死亡，空心菱形表示出院，沒標志的代表還在治療當中。

　　這些重癥患者所接受的治療方式是瑞德西韋靜脈輸注，治療首日用的是 200mg，次日及之后是 100mg，整個療程為 10 天。

　　最終結果顯示，在 53 位重癥患者當中，有 36 位患者（68％）的氧氣支持情況得到了改善。其中 30 位（57％）接受氣管插管的患者中，有 17 位已經可以拔管了；而 4 位原先接受 ECMO 治療的患者中，有 3 位已經脫離 ECMO 了。

　　53 位重癥患者中，有 25 位（47%）已經出院。另外并非所有患者都能獲得改善，在對這些重癥患者進行同情給藥后，7 位（13%）患者死亡，尤其是那些在開始接受瑞德西韋治療時已經進行有創通氣（氣管插管或 ECMO）的患者，這些患者的病死率為 18％（6 位）。

　　但是，瑞德西韋的同情給藥，仍然在很大程度上降低了重癥患者的病死率，尤其是已經接受了有創通氣的患者。3 月 13 日，金銀潭醫院在 JAMA Intern Med（美國醫學會雜志 · 內科學）上發表了一篇研究論文，公布了 201 名住院患者的治療情況，這些患者的整體病死率為 22%，其中接受有創通氣的患者當中病死率更是高達 66%。

　　結合論文中的另外兩張圖，瑞德西韋對于沒有接收有創通氣的患者以及相對年輕（越年輕、癥狀越輕的患者，效果越明顯。

　　而除了療效以外，研究人員也詳細記錄了在治療過程中患者出現不良反應。總體來說，在治療過程中，重癥患者們主要出現的不良反應有轉氨酶升高（23%）、腹瀉（9%）、皮疹（8%）、腎功能受損（8%）和低血壓（8%）等，像多器官衰竭、感染性休克、急性腎損傷和低血壓等嚴重不良反應各有 2 名患者出現。具體可以看下面這張圖。

　　另外，在論文后面提出了這項研究目前存在的一些不足，例如規模小、隨訪時間短、由于項目性質而可能出現的遺漏數據、缺乏 8 名治療患者的信息以及缺乏隨機對照組等。由于是同情給藥，患者處于不同的國家、不同的醫院，他們所采取的其他治療方式（如通氣操作的變化和輔助藥物）也可能有很大的不同。

　　因此，最終的結果，還是要來自隨機對照的臨床試驗。

　　瑞德西韋可能會被考慮作為臨床一線用藥

　　實際上，瑞德西韋在這次同情給藥的效果比預想的更好。瑞德西韋本質上是一種核苷類似物，通過阻止病毒 RNA 復制而發揮作用。從原理上來說 ，瑞德西韋對于新冠肺炎發病初期的患者來說，效果會更好，對于重癥患者的效果可能不佳，因為重癥患者的很多癥狀并非來自于新冠病毒本身，而是來自于人體的細胞因子風暴等現象。簡單來說，就是人體免疫系統殺敵八百，自損三千。

　　如果在后續揭盲的隨機對照臨床試驗中，重癥患者能出現和這次同情給藥類似的改善效果，在目前其他抗病毒藥物都未體現出更好效果的時候，瑞德西韋可能會被考慮作為臨床一線用藥。

總結

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