文. 小山丘的旅行

為了更好的對待、接受并合理應用止痛藥，我們論壇專門開設了4個“止痛群”。兩年多來，我們一起面對了各種癌痛的艱難：藥物的難以接受、用藥的調整和難治性疼痛的處理、藥物受限；也一起分享了喜怨參半的心情：疼痛緩解時的開心、體感變化時的惶惑、生存的焦慮，家家都有一本難念的經。

有群友說：止痛太難了，有沒有比較基礎方面的科普？

還真的有。與癌共舞的止痛群、公眾號、論壇網站，一直嘗試著通過患友交流、“雅穎教程”“土堆講義”“癌痛快速入門”及講座等方式進行基礎方面的科普學習。也深知，這些資料遠遠不夠，癌痛的患友艱難，時間精力及掌握能力總是有限。也因此，我們需要熱心患友及醫生朋友的加入，幫助、整理或提供更多的資料及解答。

拋磚引玉，我們先就“掰開的奧施康定=即釋片？大便拉出整顆藥粒是沒吸收?”這兩常見問題做下引申，試著講講藥物。

不是所有藥物都可以掰開

我們平常都會接觸到各種各樣的口服藥物，不是片劑型，就是膠囊型。看似簡單，用起藥來，卻有各自的要求。

小白如我，就想簡簡單單的用藥，遇到大的、不順眼的，分分鐘就想拆開。比如善存片，太大了，不掰我吃不下啊；比如云南白藥膠囊，想止血快點，直接掰開化水了；還比如泰勒寧，奧西替尼，為了調整也得掰。

但，醫生告訴我，并不是所有藥物都可以掰開。這種亂掰的想法，非常危險！

藥物類型

藥物口服后，大部分經歷胃腸道崩解、釋放、吸收、分布、代謝、排泄等過程。根據釋放不同，常見藥物一般分為：常釋/即釋、緩釋或控釋。

1.常釋片(膠囊)

藥物：用藥后，很快釋放溶解并達到藥效作用。

說明：做成膠囊或藥片，可以掩蓋藥物的氣味或減輕腸胃的刺激。

沒有特別的結構，內外一致，掰開不影響藥物的釋放溶解。但，仍有三種藥物要注意不能掰開服用。

腸溶片(或膠囊)，藥物直達腸道再溶解釋放。不建議掰開，避免藥物被胃酸分解，降低藥效或刺激胃部，甚至引起胃潰瘍。

多層片，通過不同的藥物或輔料調節藥物的釋放，不建議掰開。如多酶片，雙層片工藝，掰開后內層胰酶易受胃酸破壞。

部分藥物出于毒性考慮，比如希羅達(口服化療藥)，卡博替尼，需要特別防護，不能掰開

2.緩釋或控釋片(膠囊)

藥物：用藥后，較長時間內持續緩慢的釋放，以達到長效的作用。

說明：特殊的藥片結構，一般藥名上有“緩釋”或“控釋”兩字

一般建議完整吞服，不能掰開或嚼碎服用。

避免因控釋膜或骨架破壞，無法達到緩釋/控釋的目的，還可能引起體內藥物濃度驟然上升(突釋效應)，造成藥物中毒。

央視節目“是真的嗎”簡單對某種緩釋片進行“完整VS掰開”進行6小時的含量對比測評：

如果藥片表面有刻痕，可以沿著刻痕掰開服用，如奇曼丁緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片。(也有例外，如依木蘭片，依舒佳林，中間都有刻痕，但不能掰開，也不能嚼碎)。

特殊如文拉法辛緩釋膠囊，膜控小丸型技術，可拆開混合食物吞下。

當釋放3小時時，掰開的藥片釋放量是完整藥片釋放的

18.4倍，4小時6.3倍，5小時4.2倍，6小時3.5倍。

(緩釋制劑很多類，此評測僅舉例用，不代表所有)

拉出整顆是沒吸收么?

某些緩釋/控釋的藥物結構采用的包膜、輔料為不溶性材料，在藥物釋放吸收后并不會被破壞。非藥物成分的外殼或骨架以形似完整的藥粒排出，屬于正常現象。常見如奧施康定。

嗎啡與奧施康定

奧施康定可以掰開當即釋片么？

不建議！

1.藥物釋放狀態不確定

奧施康定獨有的AcroContin結構，是通過壓制雙載藥骨架(速釋層+緩釋層基質中均含有藥物)來實現。其藥物被分散在骨架材料組成的疏水網中，活性成分通過骨架材料及疏水孔緩慢溶解來控制藥物釋放。同時兩種高效聚合物結合的雙層骨架多次成型工藝，類似于骨架+微囊/丸+膜包的分散滲透溶解型技術，與簡單的膜型壓制(掰開會破壞外膜，藥物內芯直接暴露，很快釋放)及常規的緩釋骨架有很大差別。

簡單的掰開甚至碾碎，骨架被破壞。但緩釋包衣是否完全被破開，吸收過程是否一次分解釋放，不確定。(按某些藥物研發部門的意見：壓碎可能破壞藥物的微球結構，出現不可知的生物利用度和毒副反應)

2.藥物釋放量不確定

緩控釋型藥物在制備時，劑中主藥的含量一般高于普通片劑(可能2-4倍)，即10mg奧施康定所含的羥考酮含量可能不止10mg羥考酮成分。10mg美施康定的嗎啡含量可能不止10mg嗎啡成分。如果全劑量釋放，血藥濃度是否超過所需的安全劑量，產生更大的毒性作用？而不完全破開的釋放可能，也意味著，緩釋替代即釋的劑量是否達到預期也存在不確定，甚至有忽高忽低的現象，毒副反應發生率增加。

美施康定說明書：不能掰開、咀嚼或碾碎，否則可能導致潛在性致死劑量的嗎啡快速釋放和吸收。這里面用了“潛在的”，也是說明了不確定性！

3.藥物價格考慮

奧施康定，10mg一盒10顆，未醫保前單價≈79元，1顆≈7.9元

嗎啡片，10mg一袋20顆，未醫保前單價25元，1顆≈1.25元

怎么算怎么不合適！

無奈的現狀

群友反應：

醫生沒給開鹽酸嗎啡片，讓用奧施康定(或美施康定)碾碎充當即釋片。

無奈之舉：

醫生的“碾碎也可以當即釋片”，可能更多的是無奈之舉！

醫患敏感的當下，以及阿片止痛藥的處方管制，醫院可能存在“一刀切”：采取策略是寧可更加嚴格一點，不出問題。就如劉慧龍教授所說：醫院嚴格、醫生慎用、用量不足的情況普遍。

結論

碾碎或掰開的奧施康定，不等同于嗎啡即釋片。

藥物的藥理作用通常不是單一的，對不同適應癥有不同的要求。如果需要利用藥物超說明書使用，而藥物成分又不造成較大局部刺激時，掰開碾碎也不是絕對不行。如，處理爆發疼痛應該給予速效制劑(即釋片、針劑)，一時間又沒藥，也可以嘗試掰取碾碎替代，但服用劑量應控制好，以免發生較大或更多的副作用。

強調：盡可能咨詢疼痛科醫生的意見，并處方用藥！

參考文獻

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[5]林蕓竹，劉硯韜，張伶俐.《走出口服緩、控釋制劑的使用誤區》中南藥學2008年2月第6卷第1期 (四川大學華西第二醫院藥劑科，成都610041)

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總結

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