病例討論: 82歲女性神經根型頸椎病(C5-6)

摘要: 該病例為一82歲女性患者，在春節前，就已有嚴重的頸肩痛，典型的神經根型頸椎病表現，左側上肢上舉后癥狀有稍許緩解。

因為馬上面臨過春節，以及新冠疫情的問題，所以，就開了一些藥，讓患者回家保守治療，等春節過后上班后再住院手術，春節過后，新冠疫情問題加重，擇期手術停止。

所以，一直到2020年3月下旬來住院。

住院后，我查房的時候，感覺病人有痛苦面容，但還不至于是那種痛不欲生的感覺，查體也沒有過多的陽性體征，肌力感覺都是正常的，病理反射也未引出。

所以先在科里全科討論，討論的結果是手術。對我來說，手術不存在問題，是常規手術，但對于82歲的老年人，我是擔心手術后她有可能會死在我手里.

再一個，我總覺得患者的痛苦，還不至于到了必須手術的地步，所以，就讓我手下的醫生，李天清副教授，把患者的完整病例資料，發到中華骨科網脊柱1群病例討論群里，請全國的脊柱外科醫生進行討論。

討論的過程肯定是有建議手術的，也有建議保守治療的，因為說實話，這個患者如果是60多歲的話，我也毫不猶豫的就直接手術了，因為這個患者已經保守治療半年以上，效果不明顯才找到我們的。

神經根型頸椎病的手術適應證里，最重要的一條，就是保守治療3-6個月以上，病情無緩解，且嚴重影響患者的正常工作和生活者，可以手術。就是因為患者82歲了，我個人的擔心，讓我更加慎重對待這個治療方案。

所以，經過全國范圍內的討論后，最后，我們還是決定繼續保守治療，但此保守治療方案，與患者原來接受的保守治療方案是截然不同的。

因為她原來一直就診過程中，并沒有進行骨密度檢查，也沒有診斷出來骨質疏松癥。最后，我們診斷為神經根型頸椎病，骨質疏松癥。

進行神經根封閉和抗骨質疏松治療后患者癥狀明顯緩解，沒有作手術，解除了患者的痛苦。

以下為病例討論的全過程，有感興趣者，可以繼續瀏覽，當然如果覺得我們做的不錯，熱烈歡迎打賞。

時間: 2020年3月26日。

討論地點: 中華骨科網脊柱1群病例討論群。

上傳者：李天清 副主任醫師，副教授， 空軍軍醫大學西京醫院

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患者信息: 女 82歲

主訴: 左側頸肩部及左上肢放射痛6個月。

現病史: 體型偏瘦，既往體健，發病前每天公園鍛煉，外院曾行牽引，針灸治療無效，給予止痛，脫水，激素治療稍緩解，停藥后疼痛加重，VAS評分7分，最輕時VAS評分4分，影響睡眠，頭部向左側屈，左肩上舉可減輕疼痛，晨起和上午時疼痛程度比下午時重。

既往史：高血壓20年，血壓控制平穩，16年前行膽囊切除術。

體格檢查(全身查體&專科查體)左手5指遠節手指麻木，皮膚感覺減退，四肢肌力正常，左側頸椎擠壓試驗陽性，左側臂叢神經牽拉試驗陽性，生理反射減弱，Hoffman征陰性，其余病理征陰性。

治療前影像:

輔助檢查

輔助檢查:術前檢查無異常。

初步診斷:神經根型頸椎病(C5-6)。

請教大家一起討論:

1.治療方案？

2.如果手術，前路C5-6？后路Key hole手術？如果后路手術，預期效果如何?謝謝賜教！

討論內容：

————— 2020-03-26 —————

馬真勝：剛才@西京脊柱外科李天清李教授發的這個病例，是我組里的病例，我讓他發這里，請大家討論一下，患者是明確的神經根型頸椎病，已經保守診療半年以上了，患者很痛苦，睡眠也有影響。雖然患者年齡已82歲，但全身情況尚好。

如果年輕一些的話，我們會選擇前路頸5-6 ACDF，但患者已82歲，還沒做過如此高齡的前路ACDF，擔心手術后發生意外的概率非常大，所以，也有考慮后路患側的key hole手術，希望請大家給予指導一下。

吳曉鴻-西醫附屬漢江醫院骨科：有開展頸椎孔鏡手術的話，孔鏡后路也是不錯的選擇！

羅鵬明：一般狀況良好，可以行C5/6,ACDF

李松凱：馬教授，個人做過五六例八十幾歲老人的頸椎病，采用的都是前路ACDF，都是單間隙，癥狀非常嚴重，有脊髓型的，也有神經根型的，效果都非常好。

老人盡管年齡大，但其實老人的椎間盤脫水嚴重，很容易刮除干凈，前路單間隙基本都是四十分鐘完成，術后第二天下床，也沒有額外的并發癥。只是個人經驗。

個人選擇前路C5/6ACDF。隨著社會老齡化到來，可能將來手術的患者年齡會越來越大，只要全身狀況允許，手術還是能明顯提高生活質量

蔡衛華：@李松凱蘭總脊外同意李教授的觀點，只要患者全身情況允許，年齡并不是手術絕對禁忌癥，我們也做過不少80以上的前路ACDF，患者效果都很好。

謝長偉：@李松凱蘭總脊外@蔡衛華南京醫科大第一附院骨密度用不用評估，擔不擔心鋼板螺釘松動？如果骨質疏松，可不可以采用骨水泥螺釘強化？

沒做過這么大年齡的，沒有經驗，請教授們指點，謝謝。@李松凱蘭總脊外@蔡衛華南京醫科大第一附院

李天清：@蔡衛華南京醫科大第一附院@李松凱蘭總脊外謝謝

李松凱：我們六十歲都常規評估，但評估主要是為了置放椎間撐開釘時做參考。

如果骨質嚴重疏松，而且術中置撐開釘時手感確實松，那就不撐開或者輕微撐開，其實平常的老人盡管有骨質疏松，但頸椎病的ACDF都能滿足前路鋼板的穩定性。

除非在慢性感染的病人，可能釘子會松一些。

但從來沒用過骨水泥強化@謝長偉河南理工大學一附院

李天清：@謝長偉河南理工大學一附院骨密度在完善中

謝長偉：@李松凱蘭總脊外謝謝您，沒有經驗，只是有擔心。

蔡衛華：頸椎前路骨水泥螺釘我沒有用過，60歲以上我們也是常規做骨密度檢查，遇到術中明顯骨質疏松的，可以使用翻修螺釘，術后輔助堅強外固定和抗骨質疏松治療。

馬真勝：@漢江醫院吳曉鴻 @羅鵬明寶雞市中心醫院脊柱外科 @李松凱蘭總脊外 @蔡衛華南京醫科大第一附院 @謝長偉河南理工大學一附院謝謝各位主任的指導。

馬駿雄：@西京脊柱外科李天清CT上看突出已經鈣化，并不是軟性突出，說明時間比較久了。覺得保守應該有機會。這個程度的突出，覺得手術有點可惜了@西京脊柱外科李天清

謝恩-紅會醫院：孔鏡后路效果很好

李天清：@馬駿雄北部戰區總院脊柱外科所以發出來聽聽大家的意見

馬駿雄：@西京脊柱外科李天清這類情況其實疼痛科的醫生還有許多辦法，局部阻滯，射頻，應該有希望緩解患者的疼痛，因為影像學的壓迫并不嚴重

李天清：射頻做過了，沒效果，疼痛持續半年了

謝恩-紅會醫院：牽引

馬駿雄：@西京脊柱外科李天清是當時無效還是有效但療效持續一段時間后失效了？

李天清：牽引和射頻做了，當時就無效

馬真勝：@301醫院張西峰張教授，請你賜教一下，這種情況后路key hole效果會如何？

段洪超：我是中醫院的，我們這種保守治療治療的患者挺多的，效果還可以

馬真勝：@段洪超黑龍江中醫藥大學附屬二院謝謝你的指導

馬真勝：@宋潔富，山西省人民醫院骨科宋主任，你是膽大的，啥都敢整，我的這個病例賜教一下。

段洪超：@西京骨科馬真勝馬老師您客氣了，我就是一個學生來學習的[抱拳][抱拳]馬真勝：@段洪超黑龍江中醫藥大學附屬二院我們也有疑惑的時候，就會發這里請大家指導的。

馬駿雄：@西京脊柱外科李天清當時就無效的話，更要謹慎，射頻時，一般都會順便阻滯一下的，如果無效，就要懷疑責任節段了。而且這例患者的影像學壓迫確實不嚴重。如果實在要做，可以考慮術前的診斷性神經根阻滯

馬真勝：@馬駿雄北部戰區總院脊柱外科謝謝你的指導。

馬真勝：@西京脊柱外科李天清還是慎重一些。

馬駿雄：@西京骨科馬真勝教授您客氣了！

段洪超：這是我在中醫的觀點，不成熟，請多指教，這種神經孔卡壓，可以試一試神經根阻滯，和小針刀松解一下緊張的肌肉筋膜，如仍有疼痛不緩解，建議手術

李天清：@馬駿雄北部戰區總院脊柱外科@西京骨科馬真勝好

李天清 ：@馬駿雄北部戰區總院脊柱外科那就先做神經根阻滯看看

李天清：@段洪超黑龍江中醫藥大學附屬二院謝謝指導

段洪超 ：@西京脊柱外科李天清李老師您客氣

————— 2020-03-27 —————

王棟 ：誘發電位及肌電圖結果？

王棟：@西京骨科馬真勝西京脊柱外科李天清壓迫為骨性，后路keyhole需要磨鉆，可以很好的進行神經根的探查，但到達脊髓前方存在刺激脊髓風險，覺得不必強求全切，畢竟只是根性癥狀。腔鏡下的keyhole更好。參考[抱拳]李天清：@西安交大二院王棟謝謝！其他檢查結果沒出來呢

馬真勝：@西安交大二院王棟謝謝王主任的指導

桑宏勛：@西京脊柱外科李天清病人癥狀重、保守治療效果欠佳，反復發作影響嚴重，影像學看到有前面的壓迫特別側隱窩狹窄，間盤及椎體后緣增生骨化，建議acdf手術，應該問題不大，效果不錯！左側鉤椎關節處多減一些，去除內側部分鉤椎關節...李天清：@桑宏勛南醫大深圳我們計劃完善檢查以后，做神經根阻滯，然后再考慮手術，謝謝您指導！

馬真勝：@桑宏勛南醫大深圳謝謝桑主任的指導。

桑宏勛：@西京脊柱外科李天清可以做一下，明確診斷，緩解癥狀...李天清：@桑宏勛南醫大深圳謝謝您！

蔣毅：神經根阻滯明確責任節段，后路內鏡key hole手術，根管擴大，甚至不用切前方結構

馬真勝：@蔣毅北醫三院海淀院區謝謝蔣主任的指導

宋潔富：@西京骨科馬真勝 這個病例，年齡大，左側神經根壓迫，我建議后路椎間孔鏡治療效果好，把后壁磨開，神經根向后躲避就行。昨天還做了一例83歲，脊髓型頸椎病，椎管狹窄，頸3椎體次全切的病例，對于年齡大的老人，更重要的是圍手術期管理，術后咳痰很重要，早期霧化。

馬真勝：@宋潔富，山西省人民醫院骨科謝謝宋主任的指導，很久沒你的聲音，還覺得不習慣呢。現在能發聲就說明一切安好，嘿嘿。

宋潔富：@西京骨科馬真勝，好著呢，每天手術，顧不上了。

————— 2020-04-04 —————李天清：@馬真勝 教授，這個病人骨密度t:-2.9診斷骨質疏松，雙上肢肌電圖未見巨大電位，給予左側頸5-6出口神經根阻滯后出院，抗骨質疏松治療，第二天自述疼痛明顯緩解了。

馬真勝：@李天清 那說明還是骨質疏松引起的疼痛了。這個病例完整的幻燈整理后也給我吧。

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總結

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