如何閱讀24小時動態心電圖?

醫學之聲

動態心電圖(Holter)可連續記錄24小時內每一次心跳的心電圖形，含有大量有關心臟電活動的信息。如何從中獲得對診斷疾病、評價病情有價值的信息嗎？一般來說，面對一份正規的24小時動態心電報告，應從以下幾個方面來閱讀分析：

(1)心率

正常人24小時心率為59~87次/分。白天偏高，劇烈活動可達180次/分。通常最高心率年齡增加而減低，老年人最高心率一般不超過130次/分，女性高于男性。夜間睡眠時偏低，約50次/分，甚至40次/分?？梢姷恼Ｈ烁]性心率的變化范圍很大，睡眠時仍＞90次/分,應視為異常,要考慮到是否患了甲狀腺功能亢進癥等疾病;相反如持續減慢,平均心率＜60次/分，活動后心掌上升不到90次/分，就要注意竇房結等傳導系統是否發生了病變。

(2)早搏

首先應明確這樣的觀念：有早搏不一定有心臟病；各種類型的早搏都可發生于正常人。一組183例正常人的動態心電由監測數據顯示：室上性早搏、室性早搏的發生率分別為46.0%、28.4%。因此，24小時內有少量的早搏(＜100次＝。一般來說，室上性早搏對心臟功能影響較小，也不會發展成致命的惡性心律失常，如沒有臨床癥狀可不予治療；如為室性早搏數量較多(＞720次)；或形態各異；或成對出現；或連發3次以上；或有R波落在T波上的現象，則應引起注意。

(3)心律失常與臨床癥狀的關系

動態心電圖可捕獲瞬時心電變化，對于判斷是否有心律失常、心律失常持續的時間，具有常規心電圖無法比擬的優勢。正常成人中，室上性心律失常的檢出率為50%~70%，且隨年齡增加而增加，60歲以上老年人短陣室上速占20%，而室性心律失常的出現則往巴提示有嚴重的心臟疾患。觀察病人出現心悸、氣短、暈膠等不適時所描記的心電圖是否正常，可以明確上述癥狀是否心臟疾患引起。

4)心肌缺血及其規律

對冠心病病人進行監測可了解心肌缺血發作的次數、持續的時間、晝夜發作規律，對更好地認識病情有很大幫助。如果心肌缺血多發生在白天活動時，說明缺血是由于心臟需求增加造成的，采用降低心臟做功的藥物，如氨酰心安等可以收到好的效果；如心肌缺血多發生在夜間休息時，說明缺血是由于冠狀動脈痙攣變窄，心臟血供減少所致，采用解除冠狀動脈痙攣，擴張冠狀動脈的藥物，如合心爽則會更有效。
冠心病的檢查與診斷 應用Holter檢測心肌缺血，尤其是無癥狀心肌缺血，具有重要的臨床意義。盡管以Holter作為檢測心肌缺血的可靠性已得到確認，但在分析ST段改變時尤應排除各種因素引起的干擾和偽差。另外，ST段尚可受多種因素影響，諸如藥物（洋地黃、奎尼丁、β受體阻滯劑等）、生理狀況（血電解質紊亂、自主神經系統功能失調）、病理狀況（高血壓、心肌肥厚、預激綜合征）等假陽性。
通過應用Holter檢測發現，無痛性心肌缺血（SMI）明顯高于有痛性心肌缺血，而無痛性心肌缺血發生次數多，患者容易發生心肌梗死。無痛性心肌缺血型ST段下移，可在心率加快時發生，也可在心動過緩時發生。
大部分發作時在病人清醒時或輕微活動后，發作次數明顯增加。原因是由于心率加快與冠脈舒縮的改變，以及活動后體內兒茶酚胺分泌增加，心肌耗氧量增加而引起。而心動過緩時發生，則系由于迷走神經張力過高，心跳減慢，心輸出量下降，交感神經興奮降低，周圍血管擴張，回心血量減低，血流緩慢，冠狀動脈供血不足而引起。當冠狀動脈供氧不能滿足心肌需氧時，可出現相應的臨床癥狀和心電圖表現。
影響心肌耗氧量的因素很多，其中心率、平均動脈壓、心肌收縮力是三個重要因素。臨床上采用這三個數據乘積的概念表示“心絞痛閾”。通常情況下，平均動脈壓和心肌收縮力兩個參數的變化很小，故臨床上可單用心率表示心肌缺血閾。
心肌缺血多呈生物鐘節律。無癥狀心肌缺血第一高峰時間是在早晨6:00～12:00，第二高峰時間是在下午17:00～19:00，在凌晨0:00～6:00缺血發作最低，此節律變化與心率呈正相關，此時間段與心肌梗死的發病和冠心病猝死的發生呈并行;在患者的日?；顒又?#xff0c;大部分的心肌缺血發作是在輕體力勞動中和腦力活動時，而且24h可發生數十次不等，只有把24h的心肌缺血總合起來，即計算出心肌缺血后總負荷，才會把日常生活中的有癥狀心肌缺血和無癥狀心肌缺血統一起來對心肌缺血進行定量評價，結合臨床資料可確定有無缺血性ST改變。
如果受檢者臨床尚未診斷冠心病，雖然Holter查出了ST改變，但無其它檢查支持冠心病診斷的依據，則不易診斷無癥狀心肌缺血。SMI不能與無癥狀冠狀動脈粥樣硬化相混淆，后者并未引起缺血。另一方面，心肌缺血亦可由非冠狀動脈粥樣硬化引起。
心肌缺血與早已證實的急性心肌梗死和心臟猝死存在相似的晝夜規律。冠心病患者上午易發心肌缺血可能與此刻兒茶酚胺、皮質激素分泌增加、血小板聚集升高、纖溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低等因素有關。
Holter提高了心肌缺血的檢出率，尤其是提高了無癥狀心肌缺血的檢出率，因此，Holter是臨床上監測無癥狀心肌缺血的重要方法之一，對臨床評估無癥狀心肌缺血的預后有重要的臨床意義

(5)抗心律失常藥物的療效

用動態心電圖監測評定藥物治療有效的標準是：室性早搏數目減少50%以上，成對室早減少90%以上，陣發性室速消失。
心律失常惡化的標準是：①室性早搏數目增加4倍。②成對室早或室性心動過速陣數增加10倍。③發生持續的室性心動過速。

總結

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